스위스 치즈 모델(Swiss Cheese Model)

[요약] 에멘탈 치즈의 구멍이 치즈 생성 과정에서 무작위로 생기는 것과 마찬가지로 사고를 유발할 수 있는 잠재적 결함은 항상 같은 위치에 있는 것이 아니라, 다양한 위치에서 발생할 수 있다는 것을 설명하는 모델이다. 스위스 치즈 모델은 사고의 원인을 인적 과실(Human error)뿐만 아니라 조직적인 요인(Organizational factor)까지 확대해야 한다는 점에서 기존의 사고 발생 모델과 차별화된다.


  스위스 치즈 모델은 영국 맨체스터 대학교의 심리학자 제임스 리즌(James Reason)이 1990년에 발표한 사고 발생의 원인을 설명하는 모형으로 사고를 유발할 수 있는 잠재적 결함을 에멘탈 치즈의 구멍에 빗대어 설명한다. 에멘탈 치즈의 구멍은 항상 같은 위치에 있는 것이 아니라, 치즈가 만들어지는 과정에서 무작위로 생긴다. 마찬가지로, 사고를 유발할 수 있는 잠재적 결함은 항상 같은 위치에 있는 것이 아니라, 다양한 위치에서 발생할 수 있다는 것을 의미한다.
  스위스 치즈 모델은 사고의 원인을 인적 과실(Human error)뿐만 아니라 조직적인 요인(Organizational factor)까지 확대해야 한다는 점에서 기존의 사고 발생 모델과 차별화되는데 기존의 사고 발생 모델이 주로 인적 과실에 초점을 맞추었던 것과 달리 스위스 치즈 모델은 인적 과실뿐만 아니라, 조직적인 요인, 시스템적인 요인, 환경적인 요인 등 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 사고가 발생할 수 있다고 설명한다. 예를 들면, 항공 사고의 경우, 조종사의 실수와 함께, 항공기의 설계 결함, 관제탑의 실수, 기상 악화 등 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 사고가 발생할 수 있다는 것을 제시한다. 이를 설명하는 과정에서 치즈 슬라이스 모형은 사고 예방을 위한 방안을 제시하는 데에도 활용될 수 있는데 이를 위해서는 각 단계에서 발생할 수 있는 잠재적 결함을 파악하고, 이를 방지하기 위한 조치를 마련하는 것이 중요하다. 예시로 항공 안전의 경우, 조종사의 훈련과 교육을 강화하고, 항공기의 안전성을 높이는 노력이 필요하다고 제시할 수 있다. 이와 같이 스위스 치즈 모델은 사고 발생원인이 인적 과실이라고 규명되는 경우에도 사고 발생 요인에 대한 분석을 조직적인 요인까지 확대해야 한다는 이론적인 근거를 제시하여 조직사고(Organizational Accident)의 위험을 강조하였다는 데 의의가 있다. 사고 발생의 복잡성을 이해하는 데 유용할 뿐만 아니라 사고 예방을 위한 방안을 마련하는 데에도 활용될 수 있는 모형으로 평가받고 있다


공재형｜국토연구원 연구원


참고문헌
Reason, J. 1990. Human Error. Cambridge University press.