국토연구원 연구부정행위 신고서

◇ 신고자 정보

￭ (선택)성명
￭ (선택)소속
￭ (선택)이메일
￭ (선택)핸드폰(연락처)
￭ (선택)집주소 또는 직장주소

※ 신고는 실명을 원칙으로 하되, 익명 신고도 가능합니다. 신고자는 조사결과 등에 대한 성실하고 책임 있는 답변을 받아볼 수 있으며, 신고자의 신원은 철저히 보호됩니다.
단, 익명 신고의 경우 연구과제명, 논문명, 구체적인 연구부정행위 등이 포함된 증거를 서면이나 전자우편 등으로 제출 할 경우 실명 신고에 준하여 처리할 수 있습니다. 익명 신고의 경우 처리결과를 별도로 통보하지 않음을 안내드립니다.

◇ 신고내용

￭ 구분*	연구부정행위 유형 (표절, 위조, 변조, 부당한 저자표기 등)
￭ 피신고인	이름		소속	직위	이메일	전화
￭ 신고내용*	※ 분량이 많은 경우 다음 페이지에 이어서 작성하실 수 있습니다
	※ 연구부정행위 의심보고서명, 연구부정행위 의심부분(페이지 등), 피인용보고서명, 피인용의부분(페이지 등) 등을 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
￭ 증빙자료	첨부 1
	첨부 2
	첨부 3
	첨부 4
	첨부 5

※ (*) 표시는 신고서 작성 필수항목

※ 실명 신고시 개인정보 수집 및 이용 동의서(양식)를 작성후 제출하여 주시기 바랍니다.(익명신고시 동의서 불필요)

개인정보 수집・이용 동의서

□ 연구부정행위 신고를 위한 개인정보 수집 및 이용 안내

국토연구원은 「국토연구원 연구윤리지침」에 의거하여 연구부정행위 신고 접수 및 검증을 위해 개인정보를 수집합니다.

▶ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
이름, 소속, E-Mail, 핸드폰(연락처), 집주소, 직장주소	공익신고 처리 (연구부정행위 신고 접수, 검증)	준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신고처리 결과를 받아보실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 본 서식은 미동의 하실 경우 작성, 제출이 불필요합니다.

※ 하단은 개인정보 수집 이용 동의 시 작성해 주시기 바랍니다.

년     월     일

성  명 :                (서명)

국토연구원장  귀하