[별지 제2호 서식] <개정 2017.12.13.>

성희롱·성폭력 고충 상담 신청서
접수일			담당자	(서명)
당사자	신청인	성명		소속
		직급		성별
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명		소속
		직급		성별
	행위자	성명		소속
		직급		성별
상담 (신청) 내용	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
처리결과
※ 관련 자료를 첨부한다.