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〔서식 1〕

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				지원분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호					휴대폰
직 장	직 장 명					직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호					팩스번호
	e-mail
학력사항	년 / 월			학 교		학 위		전 공
일반 경력사항	근무기간			근 무 처		직 위		담당업무
민자사업 경력사항	사업명, 활동명 등					활동기간		수행업무
	- 구체적으로 명시
자격증 보유현황	취득 년 월			자 격 증 명		인가기관		비 고
								기술사/변호사/회계사 자격만 명시
기타사항	-위원회 활동 등 추가 경력사항
	ex) ㅇㅇ민간투자사업심의위원(‘19~’20)

위와 같이 “안산시 도시안전망 고도화 민간투자사업(BTL)” 제안서 평가위원회 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2020.    .      .

작성자 :                 (인)

국토연구원장 귀하

〔서식 2〕

보 안 서 약 서

본인은 “안산시 도시안전망 고도화 민간투자사업(BTL)” 제안서 평가회 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원 정보 등 모든 내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직·간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 본 평가 대상사업과 관련하여 이해당사자, 연구용역 수행, 재직 등 공정한 평가를 수행할 수 없다고 판단되는 경우 스스로 심사에서 회피하겠습니다.

5. 위 내용을 위반하였을 경우에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2020.     .     .

서 약 자	소 속 :
	직위(직급) :
	성 명 :	(서명 또는 인)

국토연구원장 귀하

〔서식 3〕

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보보호법」제15조 및 제17조에 의하여  “안산시 도시안전망 고도화 민간투자사업(BTL)”의 제안서 평가위원 명부 작성을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집·이용 목적 】

○ 제안서 평가위원 명부(예비 포함) 작성 및 평가수당 지급

【 수집하는 개인정보 항목 】

○ 필수 항목 : 성명, 생년월일, 자택주소, 전화번호, 휴대폰, 직장명, 직장주소, 팩스번호,

이메일(e-mail), 학력사항, 경력사항, 자격증 보유현황, 계좌번호 등

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

○ 제안서 평가위원(후보자) 등록신청서 및 보안서약서

- 보존기간  : 5년

- 보존사유  : 소관 업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」

제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】

○ 정보주체는 제안서 평가위원 명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?       □ 동의함        □ 동의하지 않음

동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까?    □ 동의함        □ 동의하지 않음

2020.     .     .

평가위원(후보자) 성명 :               (서명 또는 인)

국토연구원장 귀하