등 록 신 청 서
신청인	상호 또는 법인명칭		사업자등록번호
	주 소
	대 표 자		생년월일
	E-mail(담당자)		전화번호 (FAX)
등록 개요	공 고 번 호	공고 제 호	등록제출일자
	건 명	2018년도 국토연구원 인쇄물 출입업체 등록
등록 조건	단가적용 ․ 옵셋인쇄: 조달청 인쇄기준요금의 75%~85%, 수용 여부 : 가( ), 부( ) ․ 경 인 쇄: 조달청 인쇄기준요금의 70%~80%, 수용 여부 : 가( ), 부( )
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본건 등록에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명: 생년월일: 연락처(핸드폰):		본건 등록에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감: (인)
본인은 위의 번호로 공고한 귀 원의 인쇄업체 등록 및 인쇄단가 계약을 위하여 귀 원이 정한 제반조건을 전적으로 수락하고 붙임서류를 첨부하여 등록을 신청합니다. 붙임서류: 1. 사업자등록 증명원 1부(관할세무서 발행) 2. 신용평가등급확인서 1부 3. 인쇄물 납품실적증명서 총괄표 및 개별 실적증명서(최대 3개기관) 각 1부 4. 조달청 전자입찰 경쟁입찰 참가자격 등록증 사본(원본대조필) 1부 5. 인쇄시설증명원(해당 조합발행) 1부 (장애인 업체는 자체 시설 증명할 수 있는 서류 제출 : 기기 사진 필히 첨부) 6. 법인등기부등본(개인의 경우 주민등록등본) 및 인감증명서 각 1부 (사용인감 사용시 사용인감계 제출) 7. 업체 소개 자료(전체 인력 현황 포함)(주민등록번호×, 생년월일○) 1부. (국민연금 사업장 가입자 명부 확인서 제출 : 2017.10월~2018.3월(6개월분), 개인별 리스트, 관련 자격증 사본 또는 증명서 제출) 8. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부(공고일 이후 발행분에 한함) 9. 국민연금 납입 증명서 또는 4대보험 완납 증명서 1부(2018.3월분) 10. 직접생산자 증명서 1부(중소기업청 또는 보건복지부 발행) 11. 가산점 관련 증명 및 확인서 1부(해당 업체 한함) 12. 서약서 1부 13. 업체운영 현황표 1부 14. 대표인쇄 실적물 3종 3부 15. 과제물(연구원 보고서,리플렛 시안) 2종 3부 2018. 4. . 신청인(대표자) (인) 국토연구원장 귀하

인쇄물 납품실적 내역서(총괄표)

■ 업체명:

연번	납품기관명	납품일자 (계약기간)	연간납품금액(원)	비 고
1				실적증명서 첨부
2				실적증명서 첨부
3				실적증명서 첨부
합계금액

※ 납품기관별 인쇄물 납품실적 증명서(원본) 첨부

- 납품실적 인정기관별 ‘가나다’순으로 작성하되 1개 납품실적 증명서 발급기관                합계금액 기입(부가가치세 포함 금액)

- 납품실적 증명서에 꼭 명시되어야 할 사항

․납품명, 납품일, 계약(납품)금액, 발급부서명, 발급자명, 전화번호, 직인 날인

- 실적증명서 양식은 발급 기관의 양식 또는 첨부되어 있는 양식 모두 사용 가능

인쇄물 납품실적 증명서

신청인	업체명(상호)		대표자
	영업소재지		전화번호
	사업자등록번호		법인등록번호
	증명서 용도	입찰/계약용	제출처	국토연구원
용역이행 실적내용	용 역 명	보고서 및 기타 인쇄물	구분	부가세포함 금액
	용역개요 (주요 과업내용 및 규모)	계약별 이행 실적 참조
	계 약 명	계약기간	실적금액(원)		이행실적
					비율	실적
	합계
증명서 발급기관	위 사실을 증명함. 2018년 월 일
	기관명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :		담당자 : (인)
1) 당연기관 및 임의기관 실적을 대상으로 하며, 계약 리스트 등 증빙 서류를 첨부. (국가기관, 학교, 공공기관 등) 2) 용역 이행실적은 입찰 공고시에 제시한 용역범위 및 기준(규모, 금액 등)의 조건에 부함 되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함. 3) 이행실적 란은 기재 후 투명접착 테이프를 붙여 증명을 받아야 함.

서   약   서

업 체 명 :

주    소 :

우리 업체는『국토연구원 2018년도 인쇄물 출입업체 등록』에 등록신청서를 제출함에 다음 사항을 서약합니다.

1. 귀 원이 결정한 평가내용, 방법 및 평가결과를 수용하고 이와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 우리 업체에서 제출하는 자료는 사실을 기반한 자료이며, 추후 허위 기재 사실이 발견될 경우 별도의 절차 없이 즉시 신청 등록 박탈 및 계약을 해지하는 데에 이의 없음을 서약합니다.

3. 우리 업체는 2018년도 5월부터 2019년도 5월까지 귀 원에 인쇄업무(납품 포함)를 진행하는 데에 이의 없음을 서약합니다.

2018.  4.     .

대표자 성명 :          (인)

국토연구원장 귀하

인력현황표(2018. 4월 현재)

1. 총괄표

구분	소계	영업․관리	편집교정	디자인	조판․인쇄	보조원
						소계	정규사원	임시사원
인원

2. 조직별 인력(예시)(양식은 업체별 형편에 맞게 수정 가능함)

			사장
영업․관리			편집․교정부문				디자인			조판․인쇄
이사 홍길동 (10년) 직 함 ○○○ ( 년) 직 함 ○○○ ( 년) 직 함 ○○○ ( 년)			직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년)				직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년)			직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년) 직함 ○○○ ( 년)

3. 세부 인력현황

NO	성명	생년월일	입사일	담당업무	비고
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